【医療機関の方へ】当院に診療情報の提供を依頼する場合について

【医療機関の方へ】当院への診療情報提供依頼について

 当院に受診歴のある患者さんの診療情報提供は、下記のとおり「診療情報提供依頼書」によりご依頼ください。
なお、これは個人情報保護の観点から、診療情報提供に関し患者さんの同意を確認した事実と、情報提供依頼及び情報提供内容の記録を残すために行うものです。

1 平日・日中(月~金:8時15分~17時)の場合

○ 「診療情報提供依頼書」に必要事項をご記入いただき、地域医療連携室に事前連絡の上、ファックスにてお送りください。
診療情報提供書を作成し、後日郵送します。
○ 緊急時は電話での依頼でも構いませんが、後で「診療情報提供依頼書」を地域医療連携室あてにファックスにてお送りください。

・地域医療連携室 電話番号   0178―72―5000
FAX番号  0178―72―5222

2 平日・日中以外の場合

○ 土日・休日・夜間(17時~翌日8時15分)・年末年始等は、担当医が不在の場合がありますので、緊急時以外は「平日・日中」にご依頼ください。
○ 緊急時は急患・夜間受付にご連絡ください。「診療情報提供依頼書」をファックスする場合も急患・夜間受付(巡視室)あてにお送りください。

・急患・夜間受付 電話番号   0178―72―5111
FAX番号  0178-72-5115(巡視室)

●「診療情報提供依頼書」は、本ページからダウンロードできます。
様式

 

診療情報提供依頼書(PDF版) 診療情報提供依頼書(ワード版)

【お問い合わせ先】
医  事  課 ℡0178―72―5131 Fax0178―72―5125
地域医療連携室 ℡0178―72―5000 Fax0178―72―5222