救命救急センター

救命救急センター

　救命救急センターは、国が定めている厳しい条件をクリアーした救急患者さんの診療に特化した施設です。主に重症患者を２４時間体制で受け入れる施設です。
青森県の八戸市に、市民病院の枠組みを超えた、わが国の最大規模の救命救急センターがあります。「重症すぎて手遅れですね」だったら、もっと早く治療開始すればいいことです。医師と看護師が自宅や現場に出動すればいいことです。八戸には、ドクターヘリとドクターカーがあります。「熱があります。何科を受診すればいいのでしょうか、軽症なのか重症なのかも判断できません」八戸には臓器別を問わないで受け入れるERがあります。「高齢者、呼吸が苦しい、ご飯が食えない、ぐったりしている。入院は必要だが何科が担当するのだろうか」八戸では救急総合診療という考えで、病名不明で臓器別診療科がはっきり決められれない高齢者の病気は救急科が入院担当します。突然、緊急、救急、事故、自殺、病名不明、これらに備えている集団が救命救急センターです。
八戸市立市民病院救命救急センターには４つの機能があります。

1　病院前診療：消防の要請でドクターカーとドクターヘリで重傷患者さんの発生場所に救急医師が出動し、緊急処置を早期に開始することです。これまで助からなかった重症患者さんも助かっています。ドクターカーは年間1,500件、ドクターヘリは500件出動しています。

2　八戸ER：救急医師と、若手医師、救急看護師が中心になり、２４時間体制であらゆる救急患者に対応します。その規模は年間24,000人。東北ではトップクラス。

3　救命救急センター：重症集中治療室のことです。30床に救急看護師が70名国内最高レベルの高い質の看護を提供します。認定救急看護師７名は国内最大規模です。多発外傷、重症外傷、重症感染症、心筋梗塞、脳卒中、心肺停止、中毒、溺水,熱傷などで、他施設では救命困難症例にも立ち向かいます。

4　救命病棟：救命救急センターで治療が落ち着けば、病棟でリハビリを継続し、社会復帰を目指します。

【病院前救護】

青森県東部～岩手県北をカバーする八戸ドクターヘリが1機（年間500件出動）、それを補うドクターカーが4台（年間1500件）が八戸から出動する。傷病者多数、病院から10km～15km付近のエリアにはドクターヘリとドクターカーが同時出動するサンダーバード作戦（年間13件）も展開している。1秒でも早く処置を開始し、素早く病院へ搬送するためだ。円滑な連携には救急隊/消防隊の協力が欠かせない。年に３回、病院前連携を行ったプレホスピタル症例検討会を病院・消防合同で行っている。

【八戸ドクターカー】

2010年開始のラピッドカースタイルのドクターカー。トヨタラブフォーにサイレンと赤色灯、無線機を付けて医師が現場出動する。消防から要請を受けて2分後に病院を出発。年間1500件を超える出動件数は東日本1位。大都市のドクターカーと肩を並べる機動力だ。午前8時から午後11時までが出動時間。深夜帯は消防車が病院に医師を迎えにくる方式をとる。

【八戸ドクターヘリ】

国内18番目に配置されたドクターヘリが八戸にある。県庁所在地でなく、大学でもなく、県央にもない、ただの市民病院だけど。晴天率が高い八戸はドクターヘリ運行に適している。出動件数は東北一で年間500件。救急専門医がフライトドクターとして活躍する。運航は午前8時半から17時まで。八戸ERから走って30秒でヘリポートに行きつける
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【移動緊急手術室】

ドクターヘリは日中のみの運行。夜間に遠隔地で重傷患者は発生したら、救命救急センターまで長時間の陸路搬送になる。それでは助けられない命がある。手術室をドクターカーにくっつけて現場方向に出発する。現場から病院へ向かう救急車と途中の道路でドッキングしそこで緊急手術を開始する。八戸工業大学と移動緊急手術室を共同開発した。2016年実績は6回出動、うち一回は、フェリー埠頭で、溺水低体温心肺停止の女性に岸壁に手術室を展開しECMO/PCPSを装着した。1か月後に社会復帰した。

【ドクタージェット】

広域な面積を抱える北海道において救命救急医療を格差なく提供するため、ドクターヘリに加え全道域をカバーする固定翼機（ドクタージェット）の運航が行われている。道内だけではなく、医学的適応があれば道を越えて出動することもある。青森県は北海道の唯一の隣県だ。
当院からもドクタージェットを要請し、手術目的に北海道の病院へ重症外傷患者の転院搬送を行っている。ドクタージェットがあれば短時間で安全に広域搬送が可能となり、重症例でも対応可能な施設へ搬送できる。より適切な施設で治療を行うことで救命の可能性が高まる。北海道と津軽海峡を越えて協力し、患者さんの救命に全力を尽くしている。

【八戸ER】

救急外来専従医師により、全科救急診療をひとつのフロアーで行うことを北米型ERという。一次救急患者から三次救急患者までを扱うこの方式は、患者本位の救急診療システムだ。2004年より救急専従医師が1名、2006年6人、2008年12名となり八戸ERが始まった。

【緊急集中治療室】

2004年からは救急医師が中心となり、重症患者の集中治療を行っている。ERでの初療に引き続いて、救命救急センターでは集中治療が展開される。30床すべてが重症対応ベッドだ。集中治療領域ではここ10年間、これまでの常識を覆すような論文が多数発表されている。敗血症性ショックにドーパミンは使わない。敗血症性ショックに対する少量ステロイド持続投与、人工呼吸器管理中の鎮静剤を一日一回中断する。外傷出血にトランサミン投与、心肺蘇生に人工心肺（PCPS/ECMO）を使うなど挙げればきりがない。当センターでもそれらの結果をどのように日常診療で実行していくか、常に考えながら診療している。

【ショックに対応】

当センターのショックに対する治療は病院前診療から始まる。ドクターヘリ、ドクターカーと連携し、外傷性緊張性気胸に対する現場での減圧処置による蘇生、アナフィラキシーショックに対する早期アドレナリン投与により病院到着前にショックを離脱できる症例も多い。敗血症性ショックは、安易な広域抗菌薬を制限するなど独自の治療戦略も採用し、全国トップクラスの救命救急センターと遜色ない治療成績を報告してきた。心原性ショックに対する急患室での人工心肺（ECMO）導入や、心停止が差し迫った外傷性ショックに対する蘇生的開胸など、最重症ショックに対しても臆することなく対応できるER体制の確立、救急医の育成を行っている。ショックにただ適切に対応できる救急を目指しているわけではない、あらゆるショックに適切かつ迅速に対応できる急性期管理のずば抜けたスペシャリスト集団を目指し日々精進している。その実績は、日本有数の救命救急センターであると自負している。

【外傷外科】

重症外傷手術例は、都市部では救命救急センターに集中しているが、地方ではその限りでない。東北地方では、救命救急センターまでの搬送距離が長いために、外傷患者を、救命救急センターに集約することができない状況だ。外傷登録のデータでは年間270例の重症外傷を診療している。重症外傷の症例登録数では東北一である。
ダメージコントロール手術の戦略を駆使して、重症患者の救命に全力を尽くしている。予測救命率が50％未満と低い症例からも2016年は5例を劇的救命している。

【重症頭部外傷】

交通事故の死因の半分は頭部外傷である。管理の難しい重症頭部外傷に対し、ドクターヘリやドクターカーの出動で現場から外傷初期治療を開始し、脳損傷の重症度に応じ適切な時期に必要な開頭手術を行い、脳圧管理・脳蘇生管理を組み合わせて急性期を乗り越えていく。そして、速やかに機能回復のリハビリを行っていく。救命するためだけではなく、脳損傷による神経後遺症を軽減できるような治療を目指している。救急脳神経外傷外科医師が常駐するようになって、手術成績が格段に良くなった。

【重症熱傷】

広範囲熱傷患者の治療に24時間体制で対応することができる。三八上北地区のみではなく、遠方では岩手県久慈市や青森市、下北半島からも搬送されてくる。自己皮膚培養技術の進歩で、これまで救命ができなかった熱傷面積80％以上の全身熱傷患者も助けられるようになった。気道熱傷は一酸化炭素中毒を合併する。高気圧酸素治療装置のある当センターでは気道熱傷と一酸化炭素中毒を同時に治療することができる。

【脳梗塞】

青森県は他県と比べて脳梗塞患者が多く、罹患率では残念ながら全国ワーストグループに入る。遭遇する頻度の高い疾患であるので医師として脳梗塞についての知識は必要である。症状が劇的に改善する可能性のある血栓溶解療法は時間が勝負。当センターでは年間脳梗塞300例を診療し、うち50例に血栓溶解療法を行った。
ドクターカーやドクターヘリで病院到着前から診療を開始し、センター到着後すぐにCT検査を行う、ダイレクトCT方式をとっている。従来方法では病院着からたCT撮影まで27分かかっていたものが、ドクターカー・ドクターヘリの導入で5分に短縮された。血栓溶解療法の開始時間は、従来方法で63分かかったものが、29分に短縮された。
遠隔地発症の脳梗塞患者でも当センターなら血栓溶解療法が可能になる可能が高い。また血栓溶解療法に続いて脳血管外科医の協力で急性期血管内手術を行っている。従来方法では、脳梗塞後の社会復帰（mRS0-2）例は24％であったが、44％に増やすことに成功した。

【心筋梗塞】

救命救急センターでは、多くの診療科と連携しながら患者さんの救命を目指している。心筋梗塞の治療には、循環器内科医や心臓外科医の専門的治療が必要だ。ドクターカーやドクターヘリで現場出動し、より早く患者に接触し、心筋梗塞の急性期治療を開始する。現場から電話をERに入れて、患者のER到着前から循環器内科医をスタンバイしてもらう体制をとっている。2016年の急性心筋梗塞の緊急度が高いカテーテル治療は91件だった。患者が救急車あるいは自力で病院玄関に入ってから心臓カテーテル治療成功まで、転院搬送で平均53分、ドクターヘリ・ドクターカーで65分、独歩来院で70分、救急車で89分であった。国際的な目標は90分以内であるので、クリアーできている。さらに、総虚血時間（発症からカテーテル治療成功までの時間）は、ドクターヘリ・ドクターカーで139分、救急車で222分、独歩来院で332分、転院搬送で334分であった。当院の心筋梗塞のほとんどはドクターカー・ドクターヘリで搬送されてくる。国内の大学病院では、その多くが転院搬送であるのと違いがある。当院では転院搬送が救いないので、総虚血時間は短縮できている。病院玄関に入ってから心臓カテーテル治療成功までの時間を90分以内に達成できている割合が
日本病院会から発表になっている。100％達成を2年連続は当院だけであった。

【産科救急】

当院の周産期センターの年間出生数は1,428人、東北北海道で一・二番に多いです。危機的状況に陥る妊婦もその中に数多くいます。産婦人科医師と助産師だけでは救えない命があります。救急医は分娩後大出血、新生児仮死、妊婦心肺停止に積極的に対応します。地域分娩貢献率（当院の出生数／八戸圏域全分娩数2,252人）という指標があります。多いほうが恵まれている地域です。八戸は63%で、全国の自治体病院で日本一です。

【敗血症】

感染所の重症型が敗血症。細菌が血液に溶けて全身を回るので、内臓の働きが落ちて死亡の危険が高まる。高齢者の血圧低下は一番に敗血症を考える。敗血症の診療は指針が整備され若い医師にもわかりやすくなった。

【画像診断】

今や救急診療において画像診断は不可欠となっており、八戸市立市民病院では２４時間３６５日レントゲン検査並びにCT検査、脳卒中に対するMRI検査が可能となっている。画像診断は救急疾患の診断に非常に有用であるが、それだけでなく治療にも応用できる。カテーテルを用いた血管内治療もその一つであり、当センターでは重症患者の低侵襲治療としてのカテーテル治療も行っている。また重傷外傷症例に対してダメージコントロール手術が行われるが、外傷診療を理解し時間を意識したダメージコントロール血管内治療を組み合わせることも当センターでは可能である。

【血液浄化療法・人工心肺】

血液浄化療法は、救命救急領域において欠かすことのできない治療の一つだ。2016年度は、持続緩徐式血液濾過透析251件、血液透析102件、エンドトキシン吸着20件、薬物吸着1件の治療を救命救急センターで行った。緊急度と重症度がともに高い心肺停止や呼吸不全に対しては、人工心肺装置（PCPS/ECMO）をERで緊急装着する救命処置を49件に行った。これらの医療機器は臨床工学技士が24時間体制で管理できるからこそ可能になる。

【高気圧酸素治療】

当センターでは1人用の第1種装置1台を用いて年間約1000件の高気圧酸素治療を行っている。救急医、救急看護師が治療を担当している。一酸化炭素中毒、低酸素性脳症、頭部外傷、四肢外傷、圧挫症候群、多発外傷、熱傷、ガス壊疽など軟部組織感染、急性末梢血管障害を伴う各種の創傷、腸閉塞、空気塞栓、突発性難聴など、幅広い救急疾患を対象としている。救急を中心とした第1種装置の運用としては、国内有数の治療実績を誇る。重症患者の補助療法として、新たな治療にも挑戦している。その効果は絶大だ。

【救急総合診療】

隠れていた病気が、思いもよらない形で発症することがある。ときには致死的な状態でERに搬入された患者へ、緊急治療をすると同時に、隠れている疾患を見抜き、根本治療へ向かう。ERから継続して入院を担当し、重症感染症、呼吸不全などの背景に存在する、血液・神経疾患・膠原病などを鑑別,治療する。

【救命病棟】

社会復帰にはリハビリテーションが必要である。54床の救命病棟では、急性期のリハビリテーションを行う。

【総合病院併設型救命救急センター】

救急患者には総合病院のスタッフが一丸となって対応する。救急専従医師のみでなく、内科、外科、脳外科、整形外科を始めとする多くの診療科医師、病棟、外来の看護師、検査・放射線・工学・リハビリ技師、栄養師など多くの医療人の働きにより、重症患者の救命、その後の社会復帰が可能となっている。

【終末期医療と臓器提供】

全力を尽くしても亡くなる患者がいる。救命不能と分かった時点で残された家族のことを考えて、治療内容を大幅に変更することが多い。このことを終末期医療という。家族と終末期医療について話し合い、合意して実行する。日本救急医学会が行った終末期医療の患者登録制度で国内最多症例を登録していたのは八戸。真心を込めた終末期医療を心がけている。
終末期医療は看取りだけではない。選択肢として、脳死判定臓器提供がある。八戸ではこれまで６例（脳死５例、心停止後１例）の臓器提供の経験がある。担当医は、終末期医療登録、脳死判定検査、臓器機能維持治療、法的脳死判定と約２週間患者のベッドサイドで奮闘する。患者の命は亡くなって、別の命が違う場所でよみがえる。亡くなった患者のことを思うと悲しいだけのはずなのに、臓器提供が終わると、医療者と遺族にとって新鮮な感動が起こる。八戸は国内有数の臓器提供施設だ。

【医療の質の評価】

科学的に診療の質を検討し、その評価を受ける。だめなところがどこなのか指導を受ける。この繰り返しが、診療の質を高めることに繋がる。予測救命率が高い（50％以上）患者が死亡することは、あってはならない。このような死亡を防ぎえる死という。外部から経験豊富な医師を招いて、定期的に症例検証を行っている。その検討会の結果、減ってきてはいるが、残念ながら防ぎえる死はゼロにはなっていない。毎年1から2例は存在する。だがこの数字は国内のトップレベルである。国内のほとんどの施設では、第三者による外傷死亡症例検討会すら実施できていない。防ぎえる死が少ないことが、診療の質が高いことの証明である。

【災害出動】

八戸は三陸地域の北端に位置している。過去三陸地方には、定期的に大地震が起きている。明治昭和平成と津波も一回ずつ来た。災害出動は日常の病院前出動の延長線にある。災害出動に使う八戸ドクターカー２号と4号には消防無線が装備されている。新潟中越地震から始まり福島原発事故まで災害現場には八戸災害医療チームが常に救援に行っている。次の災害にも備えている。八戸市立市民病院救命救急センターは横浜以北の太平洋岸の最大規模の救命救急センターだから、国のために貢献するのは当たりまえ。

【Off The Job Training】

大規模講習会を年13回開催している。一次救命処置（BLS）、二次救命処置（ICLS）、外傷初期診療（PTLS）、病院前外傷診療（JPTEC）、中心静脈穿刺、気管挿管、Difficult Air Way、ERのトリアージ＆アクション、産科救急と新生児蘇生（BLSO）、災害トリアージ、災害多職種講習会（MCLS）。脳卒中（ISLS）,敗血症いずれも院内だけでなく県内あるいは全国から受講生を募集している。

【田舎の二流施設ではない】

救命救急センター医師全員で、救急医学雑誌に投稿している。日常業務で疲弊して、活字を書く時間が取れない都会の救急医よりアカデミック。メイヨーが都会に建てられたわけではない。沖縄中部病院が東京にあるわけではない。八戸救命はニューブランドを目指す。
最近10年間で40名の救急専門医を養成した。彼らは八戸に残って後輩に指導するもの、都会に打って出るもの、生まれ故郷に帰るものと様ざま。八戸で修練した救急専門医集団で教科書を出版した。2016年には2冊出版。2016年の論文投稿採用数70篇。書店に並ぶ救急関連雑誌のページから八戸救命の名前が抜ける月はない。また病理解剖症例も38例と多く、救命救急センターでおそらく日本一多い。他に米軍病院との交流も多い。地方にあるけれど二流施設ではない。

【まとめ】

どんなにいい研修を受けても、どんなに勉強しても、人間の行う診療行為には、見落としは存在する。指導している著者らも過ちを犯す。熱意を持って救急診療を行っているのだから、過ちの頻度が、できるだけ少ないことを祈っている。ここに挙げた救急医師は全員、多くの医師が避けてきた大変な救急医療現場に自ら希望して挺身した若者たちだ。
我々は地域ナンバーワンの救急施設を目指す。その先には、国内のニューブランド八戸が見えてくる。若い医師には達成感のある救急研修を提供する。臨床総合力のある医師を養成する。劇的救命！

担当医師のご紹介

私たちが、八戸市民病院の救命救急センターを担当しておりますので、宜しくお願いします。

応需状況

令和5年（1月～12月）の当院における応需状況は以下の通りです。