見学申込み（医師・医学生対象）


※注意
Gmailなどのフリーアドレスを入力した場合、担当からのメールが迷惑メールに振り分けられることがあります。5日以内に担当からのメールが届いていない場合、迷惑メールフォルダをご確認下さい。
メールが確認出来ない場合は、お手数ですが電話（0178-72-5012）かメール（kensyu@hospital.hachinohe.aomori.jp）にてお問い合わせ下さい。

－ 見学希望入力フォーム －

見学を希望される方は以下のフォームをご記入の上、送信ください。


    見学される方について (必須)

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    出身高校

    自宅郵便番号

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    携帯電話

    日中の連絡
    ※緊急時の連絡です。通常はメール対応としています。

    来院手段

    申込み内容

    プルダウンメニューから，日中の見学希望先を選んでください。
    見学は1日のみでも可能ですが，2泊程度をおすすめします。
    3泊以上される方は，4日目以降を別に新規入力してください。
    ※ER見学は準夜帯が原則です。（退出は自由）

    見学日程 (必須)
    ～

    宿泊希望 (必須)
    ※見学中は原則、院内での宿泊をお願いします。

    1日目 (必須)


    2日目


    3日目


    同意事項の確認 (必須)
    1) 八戸市立市民病院長および医師等の指示を厳守すること。
    2) 研修中に知り得た事項の守秘義務を履行すること
    見学にあたり、以上の事項に同意します。

    その他

    院内への通知

    上記以外のご要望などは，以下にご記入お願いします。

    アンケート

    当院の病院見学にいらしてくださったきっかけについて教えてください。（複数選択可）

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