見学申し込み(医師・医学生対象)


※注意
Gmailなどのフリーアドレスを入力した場合、担当からのメールが迷惑メールに振り分けられることがあります。5日以内に担当からのメールが届いていない場合、迷惑メールフォルダをご確認下さい。
メールが確認出来ない場合は、お手数ですが電話(0178-72-5012)かメール(kensyu@hospital.hachinohe.aomori.jp)にてお問い合わせ下さい。

- 見学希望入力フォーム -

見学を希望される方は以下のフォームをご記入の上、送信ください。

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

性別 (必須)

所属 (必須)

出身高校 (必須)

自宅郵便番号 (必須)

自宅住所 (必須)

メールアドレス (必須)

携帯電話 (必須)

日中の連絡(必須)
緊急時の連絡です。通常はメール対応としています。

来院手段 (必須)

申し込み内容

プルダウンメニューから,日中の見学希望先を選んで下さい。
ER見学は準夜帯が原則です。義務はなく,退出は自由です。
見学は1日のみでも可能ですが,2泊程度をお勧めします。
見学が1〜2日の場合,2〜3日目は空欄のままにして下さい。
3泊以上される方は,4日目以降を別に新規入力して下さい。

見学日程
 

 

見学中は原則として院内に宿泊をお願いします。
宿泊の希望を以下から選択して下さい。
要望欄は,フォーム最下段にあります。

一日目(必須)


二日目


三日目


その他

院内への通知

上記以外のご要望などは,以下にご記入お願いします。