見学申し込み（医師・医学生対象）


※注意
Gmailなどのフリーアドレスを入力した場合、担当からのメールが迷惑メールに振り分けられることがあります。5日以内に担当からのメールが届いていない場合、迷惑メールフォルダをご確認下さい。
メールが確認出来ない場合は、お手数ですが電話（0178-72-5012）かメール（kensyu@hospital.hachinohe.aomori.jp）にてお問い合わせ下さい。

－ 見学希望入力フォーム －

見学を希望される方は以下のフォームをご記入の上、送信ください。

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

性別 (必須)

所属 (必須)

出身高校 (必須)

自宅郵便番号 (必須)

自宅住所 (必須)

メールアドレス (必須)

携帯電話 (必須)

日中の連絡(必須)
緊急時の連絡です。通常はメール対応としています。

来院手段 (必須)

申し込み内容

プルダウンメニューから，日中の見学希望先を選んで下さい。
ER見学は準夜帯が原則です。義務はなく，退出は自由です。
見学は１日のみでも可能ですが，２泊程度をお勧めします。
見学が１〜２日の場合，２〜３日目は空欄のままにして下さい。
３泊以上される方は，４日目以降を別に新規入力して下さい。

見学日程
　

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見学中は原則として院内に宿泊をお願いします。
宿泊の希望を以下から選択して下さい。
要望欄は，フォーム最下段にあります。

一日目(必須)


二日目


三日目


その他

院内への通知

上記以外のご要望などは，以下にご記入お願いします。